Preventívne prehliadky v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých

Ambulancia všeobecného lekára je najvhodnejším miestom na preventívnu starostlivosť. K špecialistom prichádzajú už ľudia chorí, na druhej strane všeobecného lekára navštevujú aj ľudia zdraví, respektíve bez ťažkostí. Ich všeobecný lekár má veľkú výhodu - roky ich pozná, má dôkladnú znalosť ich rodinnej, osobnej i pracovnej anamnézy, abúzov aj sociálnej situácie. Sú to informácie, ktoré mu umožňujú preventívne aktivity aplikovať cielene. V ambulancii má priama interakcia a individuálny prístup prednosť pred masovosťou a šablónovitým prístupom.

Obsah a periodicita preventívnych prehliadok sú legislatívne ukotvené v prílohe č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. v zmysle viacerých novelizácií, naposledy novela č. 41/2013 platná od 1.4.2013. Každý pacient má od dovŕšenia 18. roku veku nárok na preventívnu prehliadku raz za dva roky. Periodicita preventívnej prehliadky je jeden rok, ak ide o darcu krvi. Darcovia krvi však o preventívne prehliadky v našich ambulanciách javia minimálny záujem, nakoľko vždy pred darovaním krvi absolvujú niektoré laboratórne vyšetrenia a domnievajú sa, že tým vlastne absolvovali preventívnu prehliadku. Preventívne prehliadky sú pre pacientov bezplatné - sú plne hradené zo zdravotného poistenia.

Obsah preventívnej prehliadky

Základom je anamnéza. V rodinnej anamnéze nás zaujíma najmä výskyt nasledujúcich ochorení: diabetes mellitus, včasné kardiovaskulárne ochorenia -infarkt myokardu, NCMP alebo náhla smrť u príbuzných mužov vo veku menej ako 55 rokov a u žien vo veku pod 65 rokov, zhubné nádory hrubého čreva, prsníka a iné malignity, ochorenia štítnej žľazy, trombofílie, psychiatrické ochorenia a ďalšie. V osobnej anamnéze zisťujeme prekonané operácie, úrazy, ochorenia, ktoré pacient prekonal v minulosti a na ktoré sa lieči v súčasnosti. U žien zisťujeme gynekologickú anamnézu, u všetkých alergickú a liekovú anamnézu. Dôležitá je aj sociálno-pracovná anamnéza a abúzy, pretože sú to významné faktory, ktoré môžu na zdravie našich pacientov vplývať. Zisťujeme subjektívne ťažkosti pacienta a jeho vitálne funkcie - ťažkosti s močením a stolicou, dýchaním, spánkom, ako aj chuť do jedla a prípadné zmeny hmotnosti. Podľa zdravotnej dokumentácie skontrolujeme stav očkovania. V súčasnosti je jediným povinným očkovaním pre dospelých očkovanie kombinovanou vakcínou proti diftérii a tetanu - preočkovanie sa uskutočňuje každých 15 rokov 1 dávkou vakcíny IMOVAX D. T. Adult.

Pre budúcich rodičov a starých rodičov môže všeobecný lekár ponúknuť doplnenie tohto očkovania o očkovanie proti pertussis, ktorý je aj na Slovensku v posledných 5 rokoch na vzostupe. Diabetikom zase môže ponúknuť očkovanie proti hepatitíde B, ktoré je podľa zákona hradené všetkým diabetikom a má pre nich veľký význam. Pacienti sa často pýtajú aj na nepovinné druhy očkovania, napríklad proti kliešťovej encefalitíde, niektorí zase žiadajú očkovanie proti borelióze - všeobecný lekár preto musí mať o možnostiach očkovania a o aktuálnych očkovacích schémach prehľad. Čoraz viac do našich ambulancií prichádzajú pacienti vzdelaní internetom, ktorí majú problematiku, ktorá ich zaujíma, detailne naštudovanú z viacerých internetových zdrojov a je potrebné pomôcť im zorientovať sa v množstve (často protichodných) informácií, prípadne aj usmerniť (pacient je totiž laik a niektoré informácie si môže mylne interpretovať, prípadne skombinovať).

Súčasťou preventívnej prehliadky je zistenie výšky, hmotnosti, tlaku krvi a pulzu a vypočítanie BMI. Nasleduje fyzikálne vyšetrenie pacienta, kompletne „od hlavy po päty". Tu je potrebné upozorniť na to, že pacienti sa často mylne domnievajú, že „preventívka" spočíva v odbere krvi a zistení, či laboratórne výsledky sú alebo nie sú v norme a už menej vedia o tom, že rozsah preventívnej prehliadky je širší. Rozsah laboratórnych vyšetrení je vymedzený zákonom. Novela č. 41/2013 zaviedla do praxe dlho očakávanú zmenu - možnosť vyšetriť cholesterol a triglyceridy v pravidelných dvojročných intervaloch všetkým pacientom. Predtým bola v rámci prevencie možnosť vyšetrovať cholesterol a triglyceridy len pacientom 40- a 41-ročným
U pacientov vo veku 40 rokov a viac je súčasťou preventívnej prehliadky EKG vyšetrenie. Ak všeobecný lekár EKG prístroj nemá, musí poistenca odoslať na EKG do zariadenia, ktoré ho vlastní. V ambulanciách všeobecní lekári vykonávajú skríning kolorektálneho karcinómu vyšetrovaním stolice na skryté krvácanie. Vyšetrenie je indikované u každého pacienta nad 50 rokov veku alebo pri pozitívnej rodinnej anamnéze. Muži nad 50 rokov by mali byť svojím praktickým lekárom odoslaní na preventívne urologické vyšetrenie. Ženám by mala byť odporučená gynekologická preventívna prehliadka. Donedávna mal všeobecný lekár možnosť vyšetriť onkomarker PSA v rámci laboratórnych odberov realizovaných počas preventívnej prehliadky v jeho ambulancii, v súčasnosti smie PSA indikovať iba urológ. Je však známe, že slovenskí muži sa urologickým preventívnym prehliadkam vyhýbajú. Všeobecný lekár participuje aj na skríningu karcinómu prsníka. Ženy vo veku 40 - 69 rokov môže odoslať na skríningovú mamografiu (RTG žiadanka, vyšetrenie každé 2 roky).

Na záver je potrebné upriamiť pozornosť na sekundárnu prevenciu u onkologických pacientov - včasný záchyt iných nádorov, než je ten, pre ktorý je onkologický pacient dispenzarizovaný. Dispenzárne vyšetrenia bývajú celé roky sústredené na skôr liečený orgán a najčastejšie miesta metastázovania. Nezriedka chýbajú ostatné preventívne vyšetrenia, napríklad ženám po liečbe kolorektálneho karcinómu chýbajú preventívne mamografie, mužom po liečbe karcinómu prostaty vyšetrenia na skryté krvácanie v stolici a podobne. Všeobecný lekár vykonáva v každodennej praxi prevenciu primárnu, sekundárnu, terciárnu a v neposlednom rade aj kvartérnu. Venuje sa prevencii kardiovaskulárnej, onkologickej, ako aj prevencii infekčných ochorení. Úloha všeobecného lekára spočíva aj v oblasti zdravotno-výchovnej osvety. Lekár so svojimi pacientmi pracuje roky, a preto aj jeho zdravotno-výchovné pôsobenie nie je jednorazovou záležitosťou, ale kontinuálnym procesom. Lekár pozná úroveň vzdelania a povahové črty svojich pacientov, preto na nich môže pôsobiť individuálne - prispôsobiť konzultáciu pacientovmu vzdelaniu, rozumovým schopnostiam, či reagovať na informácie, ktoré si pacient naštudoval na internete. Prevencia sa tak stáva cielenou, „ušitou na mieru" konkrétnemu pacientovi. Pacienti sa často stretávajú s informáciami v médiách o rizikových faktoroch (vysokom tlaku, cholesterole, fajčení a podobne), bežne sa však domnievajú, že ich sa vysielané informácie netýkajú, a preto je individuálny rozhovor s pacientom veľmi dôležitý.